Gefährdungen des Menschen durch Umweltgifte resultieren nicht nur aus der aufgenommenen Dosis, sondern auch aus der toxischen Potenz der Stoffe. Umweltbedingte Belastungen erfolgen durch die Luft, hier evtl. über Ausdünstungen von Bedarfsgegenständen, über Nahrungsmittel und mit dem Trinkwasser. Der Reaktorunfall von Tschernobyl am 26. 4. 1986, Berichte über Industrieunfälle mit Luft- und Trinkwasserverseuchung und der jetzt offenkundig gewordene BSE-Skandal tragen wesentlich zur Verunsicherung der Bevölkerung bei. Hinzu kommt, daß die durch Umweltgifte ausgelöste Symptomatik in der Regel nicht spezifisch genug ist, um kausale Zusammenhänge hinreichend erkennen und entsprechende Gegenmaßnahmen einleiten zu können.

Während die meisten Schadstoffe mit Hilfe des Biological-Effect-Monitoring direkt im exponierten Organismus zu messen und somit zu objektivieren sind, werden weitere schädigende Substanzen diskutiert, die auch weit unterhalb nachweisbarer Konzentrationen im Körper teils allein, teils in Addition oder Potenzierung mit anderen Stoffen ihre (neuro-)toxische Wirkung entfalten.

Nix geht hierauf in einer umfassenden, ausgewogenen Ubersicht in diesem Heft ein.

Er weist mit Recht darauf hin, daß die Feststellung einer subjektiv geklagten Befindlichkeitsstörung allein keineswegs einen Anspruch auf eine Sozialleistung begründet. Die sich dann ergebenden Irritationen bei den Betroffenen und das Spannungsfeld, das sich zwischen den Polen (subjektive) Befindlichkeit und (objektiver) Befund aufbaut, prägen die Atmosphäre der Begutachtung.

Die Schwierigkeiten werden dadurch verstärkt, daß zu den umweltmedizinischen Syndromen bisher vielfach fundierte wissenschaftliche Kenntnisse zu Atiologie, Pathologie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie fehlen. Auch verdeutlicht ein kritischer Vergleich der Syndrome, daß deren wissenschaftlich befriedigende Abgrenzung nach der vom Verfasser dieses Editorials überschauten Literatur bisher nicht gelungen ist. Wiesmüller et al. weisen auf deutliche klinische Ähnlichkeiten umweltmedizinischer Syndrome mit Somatisierungsstörungen hin. In diesem Zusammenhang sind die von Nix angeführten Ergebnisse einer interdisziplinären Studie der Universität Mainz mit Patienten von Interesse, die an umweltassoziiertem chronischen Erschöpfungssyndrom gelitten hatten. Wie aber soll bei der täglichen Begutachtung vorgegangen werden?

Der ärztliche Sachverständige ist gut beraten, sich zunächst auf eine mit großer Sorgfalt zu erstellende Anamnese zu konzentrieren. Zu fragen ist auch nach Freizeitbeschäftigungen (Lösungsmittel-Exposition beim Modellbau im schlecht gelüfteten Hobbykeller?), nach dem Arbeitsplatz und dessen Ausgestaltung.

Viele an umweltbezogenen Erkrankungen Leidende geben an, besonders sensibel auf Geruchs- und Geschmackswahrnehmungen zu reagieren und hierdurch erst krank geworden zu sein. Strehl beschreibt, daß gerade olfaktorische und gustatorische Reize bei Konditionierungsprozessen von besonderer Bedeutung sind, da die betroffenen neuroanatomischen Strukturen wie Riechhirn, Amygdala und Hippokampus phylogenetisch alte Teile des Gehirns darstellen, welche besonders leicht Sensibilisierungsstörungen unterliegen. Die Autorin weist auf die Reizgeneralisierung hin (die konditionierte Reaktion wird durch immer mehr Reize ausgelöst, welche in räumlicher, zeitlicher oder inhaltlicher Verbindung mit dem ursprünglichen konditionierten Stimulus in Verbindung stehen). Sie verweist auf die Paarung mit unkonditionierten Ereignissen und auf die Löschungsresistenz, mit der Folge, daß das Meiden des konditionierten Reizes nicht zur Löschung der konditionierten Reaktion führt. Hieraus folgt als Konsequenz für die Betroffenen: Durch Vermeidung der als gefährlich angesehenen Stoffe geraten sie in eine immer stärker werdende soziale Isolation und mit der Rückzugshaltung berauben sie sich selbst des therapeutischen Ansatzes durch einzuleitende Löschungsprozesse.

Gerade die bei Gutachtenpatienten mit einer geltend gemachten Umwelterkrankung geklagten Beschwerden erfordern eine exakte körperliche Untersuchung.

Reizbarkeit, Trernor, Müdigkeit, Schlafstörungen, Nervosität, Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme, Beeinträchtigung der Lernfähigkeit, Angst und Niedergeschlagenheit können Ausdruck letztlich jeder schweren [SIC!] Krankheit sein. Die Symptome z. B. bei geltend gemachtem Multiple Chemical-Sensitivity-Syndrom (MCS) reichen, wie Kasuistiken belegen, von der hartnäckig geleugneten Alkoholkrankheit bis hin zu den Symptomen eines bisher nicht erkannten metastasierenden Karzinoms. Größtmögliche Sorgfalt ist geboten!

Nahezu alle geltend gemachten umweltmedizinisch relevanten Substanzen, wie beispielsweise Blei, Quecksilber (Amalgam), aromatische und aliphatische Kohlenwasserstoffverbindungen, Pyrethroide, Pentachlorbenzol (Holzschutzmittel) zeichnen sich durch ausgeprägte Neurotoxizität aus. Somit ist hier im ersten Schritt der neurologische und ggf. dann der toxikologische Sachverständige gefordert.

Auch dann wird die Abgrenzung der geklagten unspezifischen Symptome zu objektiven Befunden häufig nicht gelingen. Deshalb war es naheliegend, große Hoffnungen auf funktionell bildgebende nuklearmedizinische Nachweismethoden zu legen, zumal diese in zahlreichen Studien Veränderungen der Hirnfunktion nach erfolgter Schädigung durch verschiedene Neurotoxine gezeigt haben. Ins Feld geführt werden insbesondere von Befürwortern des MCS- und Chronic-Fatigue-Syndrome(CFS)Konzeptes die SPECT (single photon emission computed tomography) und die PET (positron emission tomography). Bei der SPECT lassen sich bekanntlich mit rezeptorbindenden Substanzen, etwa Jodobenzamid, Dopaminrezeptoren markieren. Erfahrene Untersucher wie Lang betonen aber, daß verschiedene funktionelle Zustände wie Angst, Depression, bildhafte Vorstellungen das Ergebnis deutlich beeinflussen, er empfiehlt deshalb besondere Zurückhaltung bei der Interpretation von SPECT-Daten. Herholz kommt in diesem Heft aufgrund seiner

speziellen Erfahrungen zu dem Schluß, daß die SPECT- und PET-Bewertung mit großer Vorsicht zu erfolgen habe und derartige Untersuchungen nur in Ausnahmefällen oder im Rahmen wissenschaftlicher Studien zur Begutachtung neurotoxischer Enzephalopathien eingesetzt werden sollten.

Des weiteren wird ein biochemisches Erklärungsmodell favorisiert: Enzyme, welche die Metabolisierung von Chemikalien katalysieren, könnten vermindert sein oder fehlen und somit MCS bewirken. Insbesondere sind die Glutathion-S-Transferasen in die Diskussion eingebracht worden. Zu bedenken ist mit Greim, daß die Metabolisierung enzymkinetischen Kriterien unterliegt. Dies bedeutet, daß bei einer geringen Enzymaktivität diese bei niedrigem Substratangebot, d. h. niedriger Exposition gegenüber Chemikalien, völlig ausreicht, die übliche Verstoffwechselung ablaufen zu lassen. Aus diesem Grunde hilft eine Uberprüfung des "Enzymstatus bei niedriger Exposition" nicht weiter. Auf die tatsächliche Bedeutung genetischer Polymorphismen dieser Transferasen in der Umweltmedizin gehen in diesem Heft Paufler und Dankelberg erschöpfend ein. Die Autoren heben hervor, daß gerade gegenüber Expositionen im Niedrigdosisbereich sich eben kein Zusammenhang zwischen ihnen und toxischen Effekten nachweisen ließ.

Wie Strehl betont auch Plassmann bei seinen MCS-Patienten die überaus große Geruchsempfindlichkeit gegenüber geringsten Konzentrationen unterschiedlichster Substanzen, die u. a. in Lösungsmitteln, Farben, Kleidung, Duftstoffen, Kosmetika enthalten sind. Radikaler Schutz vor den als schädigend betrachteten Stoffen mit der Folge des Rückzuges aus der sozialen Gemeinschaft, Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit und letztlich Rentenwunsch bei Erstarrung in der Krankheitshypothese sind die Konsequenzen.

Mögen die Beiträge dieses Heftes dem Rat suchenden ärztlichen Sachverständigen eine Hilfe sein und zugleich einen sachlichen Beitrag zu der kontrovers geführten Diskussion um umweltbedingte Erkrankungen geben. Den Autoren sei auch an dieser Stelle gedankt für ihre Bereitschaft und Sorgfalt beim Erstellen ihrer Arbeiten.

Dr.Karl-W. Kertzendorff

Wiesmüller, G. A., H. Ebert; C. Hornberg: Syndrom in der Umweltmedizin: Variationen von Somatisierungsstörungen. Zeitschrift Fortschr. Psychiatr. 69, 175—188 (2001)

Die Vielzahl als bedeutsam erachteter Gesichtspunkte zu "umweltbezogenen Krankheiten" ließ sich, ausgerichtet auf die Belange des ärztlichen Sachverständigen, nicht in einem einzigen Heft hinreichend darlegen. So wurde dieses zweite Schwerpunktheft zum gleichen Thema erforderlich.

Bei derartigen Gutachtenpatienten handelt es sich meist um stark leidende Menschen, die über ihre Symptomenbildung ein schweres Gefühl innerer Bedrohung abzuwehren versuchen:

Deren verständliche Angst vor Umweltschäden wird in zunehmendem Maße selbst zur Ursache von Gesundheitsstörungen, die bedrohte Umwelt als bedrohliche Umwelt empfunden.

Es stellt sich somit die grundlegende Problematik, körperliche und neuropsychologische Beschwerden ohne organbedingte Erklärbarkeit einem zugleich hilferingenden Patienten mit oftmals langer Krankheitsgeschichte erklären und gegenüber dem Auftraggeber des Gutachtens begründen zu müssen. Leonhardt und Foerster geben hierzu in ihren Ausführungen gute Hilfen. Die Autoren betonen, daß die Symptome und Leiden der Betroffenen einerseits ernst zu nehmen und die Patienten andererseits davor zu schützen seien, in autodestruktiver Tendenz sogar den Arbeitsplatz aufzugeben. Sie fordern in logischer Konsequenz, wenn sich "hinter" den angeblich umweltbedingten Syndromen eine psychische Störung verbirgt, zwingend ein Krankheitsmodell zu verwenden, das es gestattet, Symptome als Ausdruck einer "darunter" liegenden Struktur zu interpretieren. Somit kämen hier nur die psychodynamisch-psychoanalytisch ausgerichteten Modelle oder verhaltensmedizinische Vorgehensweisen in Betracht. Den Autoren sind die hieraus erwachsenden Schwierigkeiten durchaus bewußt, die bereits daraus entstehen, daß eine organbezogene Krankheitshypothese sowohl von den Betroffenen als auch von deren behandelnden Ärzten als gegeben angesehen wird mit der Konsequenz, eine "Giftausleitung" herbeizuführen. In gleichem Maße widersetzen sie sich vehement einer unterstellten "Psychiatrisierung". Das wiederum erfordert bei jeder Begutachtung einen behutsamen, zugleich von Ehrlichkeit und Offenheit geprägten Dialog mit dem Patienten und Eingehen auf dessen vorgebrachte Hypothesen zur Ätiopathogenese.

Nasterlack beschreibt aus seinem arbeitsmedizinischen Erfahrungsschatz bei der BASF AG umweltmedizinische Aspekte am Arbeitsplatz. Seine hierzu aufgeführten Fallbeispiele zeigen, daß allein aus der Krankengeschichte gewonnene Hinweise Anlaß sein sollten, den betnebsärztlichen Dienst einzubinden. Dann, so Nasterlack, könne es gelingen, allein, durch sachliche und ausgewogene Beratung sowie ggf. Beseitigung bisher nicht bekannter Störquellen Angste zu nehmen und den Betroffenen vor schwerwiegenden Fehlentscheidungen bis hin zur Aufgabe des Arbeitsplatzes zu schützen. Der Autor sieht Umweltmedizin als integralen Bestandteil einer modernen Arbeitsmedizin, die selbstverständlich umweltmedizinische Erkenntnisse und Denkweisen integriert habe. Die Arbeit weist zudem auf einen anderen, viel zu wenig gutachterlich bedachten Gesichtspunkt hin: Ergeben sich aus der Anamnese begründete Verdachtsmomente auf eine Berufskrankheit, so besteht die gesetzliche Pflicht zur Anzeige bei der betreffenden Berufsgenossenschaft (~ 202 SGB VII). Diese Anzeigepflicht des Arztes ist Rechts- und Standespflicht.

Aus der Sicht des Arztes in der Arbeitsverwaltung geht Bahemann in seinem Beitrag ein. Auch er hebt hervor, daß bei der arbeitsamtsärztlichen Begutachtung die Funktionsdiagnose maßgeblich ist, will doch die Arbeitsverwaltung wissen, welche Leistungen der Betroffene noch ausführen kann und welche nicht mehr. Hierzu aber bedürfe es eines positiven und negativen Leistungsbildes, wie es auch in der gesetzlichen Rentenversicherung Gebot sei. Auch dort lautet die Kernfrage: Was kann der Versicherte aufgrund der ihm verbliebenen Fähigkeiten noch leisten? Hierauf hat der ärztliche Sachverständige eine begründende Aussage zu geben.

Der Begutachtung nach dem Schwerbehindertenrecht widmet sich Raddatz. Sind toxikologisch begründbare Beschwerden nach den "Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz" noch vergleichsweise problemlos zu bewerten, so steht der Sachverständige in der Analogbewertung bei fehlender‘ körperlicher Begründbarkeit der Beschwerden vor wesentlich größeren Problemen. Raddatz empfiehlt, als Vergleichsmaßstab die unter "Neurosen und Persönlichkeitsstörungen" genannten psychovegetativen oder psychischen Störungen mit Einschänkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit in Betracht zu ziehen. Auch rät er zu Recht, die von den Betroffenen stets als diskriminierend empfundenen Aussagen wie "Neurose" oder "Persönlichkeitsstörung" tunlichst zu vermeiden.

Ein ganz anderes Thema behandelt die in diesem Heft veröffentlichte Arbeit von Stärk, der sich mit dem Problem der "stabilen Abstinenz" bei alkoholauffälligen Kraftfahrern befaßt. Welche Hilfen können dem ratsuchenden Gutachter hier an die Hand gegeben werden, wenn er vor Fragen gestellt wird wie:

"Läßt sich die begründete Annahme einer Alkoholabhängigkeit bestätigen? Ist die Alkoholabhängigkeit überwunden worden?". Nur die "stabile Abstinenz" biete Gewähr dafür, daß der Betreffende wieder am Kraftverkehr teilnehmen könne. Dabei sei die "stabile Abstinenz" immer eine prognostische Aussage und erschöpfe sich keineswegs in der Feststellung des aktuellen Zu-

standes. Stark führt zur Lösung dieser gutachterlichen Aufgabe Kriterien an, von denen das der sozialen Reintegration und Verhaltensänderung in der Abstinenzzeit aus der Sicht des Verfassers dieses Editorials das Wichtigste ist.

Sektion für forensische Psychiatrie und Psychotherapie (Leiter Prof. Dr. K Foerster>

Zusammenfassung: Umweltbezogene Korperbeschwerden sind ein großes gutachtliches Problem. Auseinandersetzungen entzünden sich vor allem an den divergenten ätiologischen Vorstellungen von Betroffenen und Gutachtern. Die Autoren plädieren dafür, die Beschwerden der Betroffenen einschließlich des Krankheitsmodells als Symptome einer psychoneurotischen Störung zu betrachten. Diese wird als zeit- spezifisches, kulturell determiniertes Reaktionsmuster interpretiert, wobei das Krankheitsmodell als Chiffre für eine schwere innere Bedrohung fungiert. Empirische Befunde, die sich überzeugend in die nosologische Entwicklung im Bereich der psychogenen körperlichen Störungen einordnen lassen, stützen diese Interpretation. Praktische Handreichungen bei differentialdiagnostischen und prognostischen Problemen und Hinweise für eine therapeutische Grundhaltung im Umgang mit diesen schwierigen Patienten ergänzen unsere Überlegungen.

Anschrift der Autoren:

Seit zirka 15 Jahren werden zunehmend umweltbezogene Syndrome diagnostiziert. Die dafür verwendeten Bezeichnungen lauten etwa "chemisches Hypersensitivitätssyndrom", "klinisches Ökologiesyndrom", "Umwelt-Streßsyndrom", "Immundysfunktionssyndrom" [1]. In den letzten Jahren hat sich für diesen Symptomkomplex international die Bezeichnung "Multiple Chemical Sensitivity" (MCS) eingebürgert. Dahinter verbirgt sich ein buntes Bild von körperlichen und neuropsychologischen Beschwerden, die sich einer Objektivierung entziehen, die durch keine organischen Veränderungen erklärt werden können und deren Ursache in einer schleichenden Intoxikation durch Umweltgifte gesehen wird. Wir verwenden dafür in Anlehnung an Henningsen und Sack [13] die neutrale Bezeichnung "umweltbezogene Körperbeschwerden".

In der sozialmedizinischen Begutachtung von Betroffenen mit umweltbezogenen Körperbeschwerden ergeben sich häufig Probleme. Die Hauptschwierigkeiten sind folgende:

1. Der psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachter muß den zu Begutachtenden im Hinblick darauf untersuchen, ob eine psychische Störung besteht, die von diesem meist vehement abgelehnt wird. Daraus resultiert häufig eine schwere Belastung der Untersuchungssituation.

2. Die Beurteilung, ob eine ausreichende toxikologische Ausschlußdiagnostik durchgeführt wurde, kann im Einzelfall sehr schwierig sein.

3. Die Herstellung eines Zusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und nachweisbaren psychosozialen Belastungen, wie er für die Diagnose einer psychogenen körperlichen Störung unerläßlich ist, verlangt einen Untersucher, der nicht nur im deskriptiv-psychopathologischen, sondern auch im psychotherapeutischen Bereich kompetent ist.

4. Die Betroffenen kommen meist dann zur Begutachtung, wenn Chronifizierungsvorgänge einerseits weit fortgeschritten, adäquate psychotherapeutische Behandlungsversuche andererseits noch überhaupt nicht durchgeführt wurden. Das erschwert die Beantwortung der gutachtlichen Fragen nach Prognose und Therapie erheblich.

5. Da der zu Begutachtende und der psychiatrisch-psychotherapeutische Sachverständige in der Regel diametral entgegengesetzte ätiopathogenetische Theorien vertreten, sind langwierige Auseinandersetzungen auch nach Abschluß der eigentlichen Begutachtung nicht selten. Daraus kann sich die paradoxe Situation ergeben, daß der Betroffene zwar eine soziale Gratifikation erhält, aber auf~ der Basis einer Diagnose, die er ablehnt.

Körperliche Beschwerden ohne organisches Korrelat sind ein altes medizinisches Problem [21]. Formal kann man zwei Zugangswege unterscheiden. Man kann die Haltung einnehmen, daß eine körperliche Schädigung die Ursache der Symptomatik ist. Die körperliche Schädigung kann zwar nicht belegt werden, aber es wird von ihr doch angenommen, daß sie existiert und grundsätzlich einem Nachweis zugänglich ist. Man kann diesen Ansatz den "somatischen" (korrekter eigentlich den "materialistischen") nennen.

Der andere Ansatz geht davon aus, daß keine somatische Störung, sondern eine psychische Störung vorliegt, die die somatischen Symptome hervorbringt. Hier spielt also die Annahme eine Rolle, daß die körperliche Symptomatik nicht Folge einer körperlichen Schädigung, sondern Ausdruck einer "hinter" den Symptomen liegenden seelischen Problematik ist. Das ist der psychologische Ansatz.

Beide Ansätze sind mit charakteristischen Vor- und Nachteilen verbunden. Im ersten Fall werden somatische Veränderungen postuliert, deren Nachweis aussteht. Ein bekanntes Beispiel ist die "traumatische Neurose" Oppenheim.v (1889). Oppenheim hatte die Ursache der posttraumatischen psychischen Reaktion bekanntlich in submikroskopischen zellulären Veränderungen gesehen. Das Problem war, daß diese sich einer Objektivierung entzogen.

Der Vorteil des somatischen Ansatzes ist, daß man sich dabei auf ein Modell der Krankheitsentstehung stützen kann, das einfach und unmittelbar einsichtig ist. Es entspricht einer etablierten und erfolgreichen Form des medizinischen Denkens und wird auch in der Bevölkerung weitgehend akzeptiert.

Speziell für diffuse körperliche Beschwerden ohne gesicherte körperliche Ursache wurde im 19. Jahrhundert die Bezeichnung "Neurasthenie" eingeführt, während die Hypochondrie mehr als eine (organisch gedachte) mentale Krankheit verstanden wurde [4, 25]. Noch Freud [12] erklärte die Neurasthenie durch eine Autointoxikation des Organismus infolge nichtabgeführter sexueller Spannung. Da sich mit der Neurasthenie kein sinnvolles Krankheitskonzept verbinden ließ, wurde der Begriff aufgegeben. In der ICD-10 existiert diese Kategorie zwar noch, sie ist aber umstritten und wird selten benutzt. Die Hypochondrie hat dagegen überlebt und ist in die modernen Klassifikafionssysteme eingegangen.

Seit dem 17. Jahrhundert werden Umweltfaktoren als exogene Noxen für die Entstehung hysterischer Körpersymptome und auch der Hypochondrie diskutiert [2]. Noch in den dreißiger und fünfziger Jahren des eben vergangenen Jahrhunderts betrachtete man Nahrungsmittelallergien und Einflüsse der damals neuen synthetischen Chemikalien als pathogenes Agens bei diffusen körperlichen Symptomen [4]. Ganz ähnliche Vorstellungen spielen im paramedizinischen Bereich bis heute eine Rolle (z. B. bei der Vorstellung einer Autointoxikation durch Candida-Besiedlung des Darmes).

Briquet (1796—1881) beschrieb 1859 einen Symptomkomplex mit polymorphen körperlichen Beschwerden als einen Sonderfall der Hysterie [24]. Als man in den sechziger Jahren des 20. Jahrhunderts mit der nosologischen Zerlegung des Hysteriebegriffes begann, wurde von den Konversionsstörungen eine primär chronische, polysymptomatische und schwere Form abgetrennt, die man Briquet-Syndrom nannte, da sie der Beschreibung von Briquet sehr ähnelte. Verlaufsuntersuchungen belegten die Stabilität dieses Krankheitsbildes [19]. Heute wird die ganze Gruppe einschließlich der Hypochondrie als"somatoforme Störung" (ICD-10, DSM-IV Briquet-Syndrom speziell als "Somatisierungsstörung" bezeichnet. Es besteht Einigkeit, daß es sich dabei um psychische, nicht um körperliche Störungen handelt.

Der Weg zu dieser Einsicht war lang. Die Geschichte der Hysterie und der psychogenen körperlichen Störungen läßt sich als Versuch beschreiben, in immer neuer Gestalt auftretende Symptome, die in kein bekanntes körperlich begründbares Krankheitsbild passen, dennoch somatisch zu erklären. Erst langsam setzte sich die Einsicht durch, daß es sich um seelisch begründete Störungen handelt. Shorter [21] hat herausgearbeitet, daß die Wahl des Störungsmusters ("pattern") kulturell determiniert ist und in Abhängigkeit davon erfolgt, welche Erkrankungskonzepte in einer Gesellschaft gerade als legitim angesehen werden. Vieles spricht dafür, daß es sich bei den umweltbezogenen Körperbeschwerden um ein ebensolches Phänomen handelt.

Möglicherweise gilt dieselbe Interpretation auch für eine Reihe anderer, "moderner" Syndrome, deren Dignität unklar ist. Dazu zählen das Fibromyalgiesyndrom und das ChronicFatigue-Syndrom. Dazu paßt, daß sich in klinischen Studien bedeutsame Überschneidungen dieser Syndrome mit dem MCS-Syndrom nachweisen ließen [6, 101,

Das ätiopathogenetische Paradigma des MCS-Konzeptes besteht darin, daß für die Einwirkung mehrerer Umweltgifte in niedriger Konzentration die wissenschaftlich gesicherten toxikologischen Schwellenwerte wegen der Summation der Effekte nicht mehr gelten sollen, sondern deutlich niedriger angesetzt werden müssen ("Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile."). Um das Problem der toxikologischen Schwellenwerte zu umgehen, werden komplizierte allergieähnliche Lernvorgänge verantwortlich gemacht. Teilweise wird postuliert, daß die Schwellenwerte bereits für Einzel-

Substanzen (z. B. Amalgam, Holzschutzmittel) zu hoch angesetzt sind, d. h. daß es Schadstoffwirkungen gibt, die subliminal und schleichend sind.

Da der Begriff des MCS eine bestimmte Kausalvorstellung impliziert, für die es keine Evidenz gibt, wurde auf einer Arbeitstagung der WHO in Berlin 1996 die neutralere Bezeichnung "Idiopathic Environmental Intolerances" (IEI) vorgeschlagen [141~ Das IEI soll eine erworbene Störung mit multiplen Symptomen sein, die in Zusammenhang mit Umwelt- einflüssen steht, die üblicherweise gut vertragen werden, und die durch keine andere körperliche oder psychische Störung erklärbar ist.

Was ist der Wert dieser Definitionen? Man muß sich darüber im Klaren sein, daß es sich um Arbeitsmodelle handelt, die dazu dienen sollen, klinische Phänomene begrifflich zu beschreiben, um sie der Untersuchung und Forschung zugänglich zu machen. Für die klinische und gutachtliche Praxis si~eys~dann verwertbar, wenn ihre Gültigkeit belegt isL Das ist bisher nicht_dar Fall [Übersicht bei 4, 13]. So konnte keiner doppelblind angelegten Expositionsuntersuchung die Symptomatik durch die Zufuhr von niedrigen, aber angeblich relevanten Toxindosen reproduziert werden.
Wegen der vollständig negativen Befunde hatte die American Medical Association [7] erklärt, daß das MCS kein sinnvoller Begriff zur Erklärung klinischer Phänomene darstellt, da die Diagnose nicht stabil ist, keine Operationalisierung erlaubt und im Widerspruch zu laborchemischen und körperlichen Untersuchungsbefunden steht.
Das hindert naturheilkundlich orientierte Arzte und Heilpraktiker nicht daran, wissenschaftliche Arbeitsmodelle so zu verwenden, als ob sie klinisch belegt wären.
Sie werden dabei von einer paratherapeutischen Subkultur unterstützt, zu der auch Firmen gehören, die durch den Ver-

trieb von Diagnostika und Detoxifikationsagenzien finanzielle Interessen haben [13].

An die Tatsache, daß keine wissenschaftlich belegte biologisch-naturwissenschaftliche Theorie zur Ätiopathogenese von umweltbedingten Körperbeschwerden existiert, knüpft die psychologische Forschung an.
Es fällt auf, daß im oben skizzierten Sinn die Problematik des MCS-Phänomens nicht neu ist, sondern daß die angeblich somatisch zu erklärenden Syndrome eine große Ähnlichkeit mit den somatoformen Störungen der aktuellen psychiatrischen Nomenklatur, dem Briquet-Syndrom und anderen Konzepten aus dem ideengeschichtlichen Umfeld des Hysteriebegriffs aufweisen.

Die Definition der ICD-10 beschreibt für die somatoforme Störung ein schweres, chronisches, polysymptomatisches Beschwerdebild mit einer diffusen körperlichen Symptomatik, das mit wissenschaftlich akzeptierten Methoden nicht ausreichend erklärt werden kann, bei dem eine organische Ursachenüberzeugung verbunden hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Unte

~6~liegt, eine psychische Ätiologie trotz offensichtlicher Anknüpfungstatsachen vehement abgelehnt wird und häufig eine Komorbidität mit anderen psychiatrischen Störungen besteht, vor allem mit depressiven und Angststörungen.

Es liegen inzwischen eine Reihe kontrollierter Studien vor, die zeigen, daß viele Patienten mit umweltbezogenen Körperbeschwerden die diagnostischen Kriterien für eine somatoforme Störung erfüllen und auch an weiteren psychischen Störungen leiden [3, 4]. Das ist sicher ein starkes Argument für eine Psychogenese umweltbezogener Körperbeschwerden. Allerdings stellt sich die Frage, was diese Befunde darüber hinaus bedeuten. Dazu ist eine kritische Anmerkung erforderlich.

Eine gängige Interpretation der oben zitierten Befunde lautet, daß sich "hinter" umweltbezogenen Körperbeschwerden eine psychische Störung im Sinne der modernen Klassifikationssysteme verbirgt. Aus unserer Sicht ist es logisch inkonsistent und führt zu Verwerfungen, wenn man die ausschließlich auf Deskription und Operationalisierung ausgerichtete Klassifikation der ICD-10 oder des DSM-IV im Sinne von Strukturdiagnosen benutzt. Wenn man argumentiert, daß sich "hinter" den angeblich umweltbedingten Syndromen eine psychische Krankheit verbirgt, muß man zwingend ein Krankheitsmodell verwenden, das es erlaubt, Symptome als Ausdruck einer "darunter" liegenden Struktur zu interpretieren, sie also in einen funktionalen Kontext zu rücken. In Frage kommen hier nur das psychodynamisch-psychoanalytisch ausgerichtete Modell oder verhaltensmedizinische Modelle. Es ist daher nicht sinnvoll, immer wieder neu den Nachweis zu führen, daß Patienten mit umweltbedingten Körperbeschwerden "eigentlich" an einer somatoformen Störung leiden [13]. Sinnvoller ist es vielmehr, nach der Funktion der Beschwerden, der ihnen korrespondierenden Überzeugungen, nach psychosozialen Belastungen, nach dem Krankheitsgewinn und nach weiteren, auch sozial-psychologischen und kulturellen Determinanten zu fragen.

Es existieren eine Reihe kognitivbehavioraler Erklärungsmodelle für die Störungsgruppe, die auch dem so prominenten und den Kontakt massiv belastenden Merkmal der Umweltattribuierung in der Psychopathologie Rechnung tragen [13]. Sie lassen sich dahingehend zusammenfassen, daß unspezifische Körperbeschwerden, die vor dem Hintergrund psychosozialer Belastungen als bedrohlich erlebt werden, mittels eines kulturgebundenen Erkläru
ngsmodells interpretiert und dann "in einem von Vermeidungen geprägten, subkulturelle Züge annehmenden Lebensstil fern der Schulmedizin umgesetzt" werden und dabei eine kontinuierliche Verstärkung erfahren [13]. Iatrogene und soziale Fak-

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toren, darunter auch die Massenmedien, spielen als externe Verstärker eine Rolle und tragen zur Unterhaltung des Prozesses bei.

Von psychodynamisch-psychoanalytischer Seite wurde darauf aufmerksam gemacht, daß sich Umweltgifte als Chiffre für eine innere Bedrohung eignen, die besonders diffus und zerstörerisch ist [15]. Projektion und Verschiebung der Bedrohung in die Umwelt führen zu einer psychischen Entlastung. Der Nachteil ist, daß die Umwelt dadurch mit bedrohlich-feindlichen Regungen identifiziert wird. Das Krankheitsmodell der umweltbezogenen Syndrome kommt dem Wunsch nach technisch-manipulativer Kontrolle dieser Wahrnehmungen entgegen und wirkt daher angstreduzierend. Die Angstreduktion ist jedoch nicht von Dauer, da die Angstquelle weiter besteht. Daraus resultiert eine Tendenz zu immer radikaleren therapeutischen Maßnahmen, die selbstschädigende Qualität annehmen. Die Zunahme der projektiven Mechanismen im Sinne eines Circulus vitiosus begünstigt mit zunehmender Krankheitsdauer wahnhafte Entwicklungen.

Für das diagnostische Vorgehen bei der Begutachtung empfiehlt sich eine Mischung aus einem strukturierten und einem unstrukturierten Vorgehen. Das braucht Zeit. Vor Beginn der Untersuchung sollte geprüft werden, ob eine ausreichende toxikologische und organische Ausschlußdiagnostik durchgeführt wurde.

Eine ausführliche Anamneseerhebung unter somatischen und unter psychosozialen Aspekten ist obligat. Partnerschafts- und familiäre Probleme sind sehr häufig, ebenso Probleme am Arbeitsplatz. Es muß nach früheren psychischen Krisen und Traumatisierungen gefragt werden. Auch müssen alle Informationen erhoben werden, die für die Einschätzung der Persönlichkeit und der persönlichen Reife erforderlich sind (Beziehungsverhalten, Berufsfindung, Ablösung vom Elternhaus), da diese Faktoren von prognostischer Bedeutung sind.

Die Betroffenen sind öfter eingebunden in ein subkulturelles, paratherapeutisches Milieu. Es existieren f i7litani~ Intere& sengruppen von MCS-Patienten, von denen berichtet wird, daß sie kritische Wissenschaftler und Arzte anfeinden und bedrohen [1]. Es ist wichtig, darüber Bescheid zu wissen, um das Ausmaß an Rigidität und sozialer Verstärkerwirkungen bei dem zu Begutachtenden beurteilen zu können.

Häufigste Klagen von Patienten mit umweltbezogenen körperlichen Beschwerden sind chronische Müdigkeit und rasche Erschöpfbarkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Muskel- und Gelenkschmerzen, Kopfschmerzen, gestörter, nicht erholsamer Schlaf, Halsentzündungen und Husten, Haut- und Augenreizungen, Darmstörungen und Muskelschwäche [4].

Typischerweise lassen sich diese Beschwerden nicht objektivieren. Dazu zählen auch die neuropsychologischen Beschwerden. MCS-Patienten weisen gegenüber Kontrollgruppen kein erhöhtes Ausmaß an objektivierbaren neuropsychologischen Beeinträchtigungen auf [10, 22]. Dennoch empfehlen wir bei der Begutachtung die Indikation für eine neuropsychologische Zusatzdiagnostik großzügig zu stellen. Dadurch wird das Arbeitsbündnis zwischen Patient und Untersucher gestärkt und der Untersucher erhält die Gewißheit, auf seinem Fachgebiet eine zuverlässige Ausschlußdiagnostik durchgeführt zu haben. Nur unter dieser Voraussetzung kann er sich kreativ mit der unumgänglichen psychologischen Hypothesenbildung befassen.

Die psychologische Hypothesenbildung gehört in ~ep unstrukturierten Teil. Sie bedeutet, daß der Untersucher eine Idee entwickeln muß über die funktionale Bedeutung der Sym~tomatik. Er muß einen Zusammenhang herstellen können zwischen der Symptomatik und emotionalen Konflikten und psychosozialen Belastungen. Die Herstellung dieses Zusammenhangs darf nicht willkUrlich sein, sondern muß nach methodisch nachvollziehbaren Kriterien erfolgen, entweder der psychodynamisch-psychoanalytischen Krankheitslehre oder in Übereinstimmung mit lernt heoretischen Modellen. Bei willkürlicher ("intuitiver") Zuordnung sinkt die Reliabilität der Diagnosefindung, wie wir aus Untersuchungen über somatoforme Störungen wissen, erheblich. In dieser Hinsicht ist ein ständiges Training durch Supervision/Intervision erforderlich. Für eine zuverlässige Diagnosestellung genügt es ferner nicht, eine Ausschlußdiagnostik durchzuführen (negatives Kriterium) und

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dann im Umkehrschluß eine psychogene Störung zu diagnostizieren. Die Validität der diagnostischen Zuordnung steigt, wenn positive Kriterien eingeführt werden [16].

Gelegentlich kommt es vor, daß kein plausibler Zusammenhang hergestellt werden kann (fehlendes positives Kriterium). In einem solchen Fall darf dann keiner konstruiert werden, sondern die Fragestellung muß zurück an die organ-medizinisch tätigen Kollegen gegeben werden.

Am Anfang der Störung steht häufig eine eingleisige Erklärung [9]. Im Verlauf kommt es zu einer Ursachengeneralisierung, bis die typische MCS-Problematik vorliegt [17]. Die Betroffenen äußern oft massive Angst, die auch in der Untersuchungssituation nachvollzogen werden kann. Es findet sich ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, das deskriptiv dem phobischen Vermeidungsverhalten ähnelt.

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affektive Störungen und Persönlichkeitsstörungen. Regelmäßig lassen sich auch schizophrene Psychosen nachweisen. Diese Angaben basieren allerdings auf Untersuchungen von Patienten, nicht von Begutachteten. Unserer Erfahrung nach sind im Gutachtenbereich wahnhafte Entwicklungen recht häufig.

Es ist vielmehr unbedingt erforderlich, die Betroffenen in ihrem Symptom und ihrem Leiden ernst zu nehmen und sie andererseits davor zu schützen, in auto-destruktiver Tendenz Wohnungssanierungen, Operationen oder kostspielige Detoxifikationen durchführen zu lassen, den Arbeitsplatz aufzugeben oder die Partnerschaft zu belasten. Blaschko et al. [3] und Joraschky [15] beschreiben bei

einem solchen sensiblen Vorgehen ermutigende Ergebnisse. Die Erarbeitung eines gemeinsamen Krankheitsmodells ist dabei [FEHLT]

Systematische Interventionsstudien für umweltbezogene Beschwerden fehlen. Derzeit wird meist ein kognitiv-behavioraler Ansatz empfohlen [131 nd‘

Therapieansätze. Die psychotherapeutische Differentialindilation hängt entscheidend von der Persönlichkeit und der Motivation des Betroffenen ab. In allen Arbeiten wird auf die Bedeutung der therapeutischen Grundeinstellung und des Arbeitsbündnisses hingewiesen. Dabei geht es nicht primär um ein gemeinsames Ursächenmodell. An erster Stelle stehen Bemühungen, den Patienten

vom Sinn psychotherapeutischer Interventionen zu überzeugen, z7B7~üiTKrankheitsbewä1tigung.

Kranke, die begutachtet werden, sind meist schon lange krank. Das gutachtliche Verfahren wirkt zusätzlich als "Nozebo".
Beides ist prognostisch ungünstig. Um die Prognose im konkreten Gutachtenfall zu prüfen, sind weitere Informationen erforderlich (KomorbiditätlPersönlichkeit, Situation in Familie/ Partnerschaft, frühere psychische StörungenlTraumatisierungen). Die Vorgehensweise ist also dieselbe wie bei anderen psychoneurotischen Störungen [11]. Es empfiehlt sich, die Rigidität des Krankheitsmodells des Betroffenen im obigen Sinne genau zu prüfen, da davon die Empfehlung zu Therapieversuchen abhängt, wie sie üblicherweise vor einer Dauerberentung gefordert werden. Bei einem chronischen Verlauf mit wahnhafter Einengung sind Therapieversuche nach dem derzeitigen Kenntnisstand sinnlos. Das gilt natürlich nicht für eindeutig schizophrene Störungen.

[2] Berrios, G., D. Mumford: Somatoform Disorders, Clinical Section. In: A History of Clinical Psychiatry. The Origin and History of Psychiatric Disorders. Hrsg. Berrios, G. und R. Porter The Athlone Press, London 1995

[3] Blaschko, S., C. Hausteiner~ Th. Zilker, H. Bickel, H. Förstl: Psychiatrische und somatische Morbidität bei Patienten mit vermuteter Multiple Chemical Sensitivity. Nervenarzt 71, 737—744 (2000>

[5] Bock, K W, 11. Birbaumer: Multiple Chemical Sensitivity. Schädigung durch Chemikalien oder Nozeboeffekt? Dt. Ärzteblatt 95, 481—484 <1998>

[6] Buchwald, D., D. Garrily: Comparison of patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and multiple chemical sensitivities. Archives of lnternal Medicine 154, 2049—2053 (1994)

[7] Council report. American Medical Association. Clinical ecclogy. JAMA 268, 3465—3467 (1992)

[11] Foerster~ K: Psychiatrische Begutachtung im Sozialrecht. In: Venzlaff, U., K. Foerster (Hrsg.): Psychiatrische Begutachtung. Urban u. Fischer, München-Jena 2000

[12] Freud, S.: Uber die Berechtigung von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex als "Angstneurose" abzutrennen., In : Gesammelte Werke, Bd. 1. 5. Fischer, Frankfurt 1968

[17] MiIIer C. S.: Chemical sensitivity: Symptom, syndrom or mechanism tor disease? Toxicology 111, 69—86 (1996)

[181 Pennebaker~ J. W: Psychological bases of Symptom reporting: perceptual and emotional aspects of chemical sensitiviy. Toxicology and lndustrial Health 10,

497—511 <1994)

[21] Shorter E.: From Paralysis to Fatigue. A History of Psychosomatic Illness in the Modern Era. Free Press, New York 1992

[23] Stevens, A., K Foerster: Genügt für den Nachweis einer Erkrankung die Beschwerdeschilderung? Zum Verhältnis von Beschwerden, Befund, Diagnose und Beeinträchtigung. Versicherungsmedizin 52, 76—80 (2000)

[25] Wessely 5.: Neurasthenia and Fatigue Syndromes, Clinical Section. In: A History of Clinical Psychiatry. The Origin and History of Psychiatnic Disorders. Hrsg. Berrios, G. und R. Porterl The Athlone Press, London 1995

Perspektiven und Dokumente zum Fall Wagner

Von K. Foerster~ M. Leonhardt und G. Buchkremer (Hrsg.)

1999, 224 5., 34,00 DM/17,38 Euro , Verlag Sindlinger-Buchartz, Nürtim gen!

Frickenhausen, ISBN 3-928812- 19-X

Zur Rezension für diese Zeitschrift könnte ein weiterer Untertitel des Buches lauten: "Am Anfang stand die Begutachtung". Deren Anlaß: Der 39 Jahre alte Hauptlehrer Wagner aus Degerloch tötet dort 1913 seine Frau und seine vier Kinder, fährt anschließend in einen anderen Ort, in dem er elf Jahre vorher tätig war, legt dort mehrere Brände und erschießt, Amok laufend, neun weitere Menschen.

Der erste Gutachter war Robert Gaupp, damals Psychiatrie-Ordinarius in Tübingen; durch ihn ist der Fall Wagner zu einem der berühmtesten Fälle der Psychiatrie und auch der Kriminalgeschichte gewofd~n. Gaupp hat aufgrund seiner bei der gutachterlichen Untersuchung Wagners gewonnenen Erkenntnisse modellhaft seine Lehre von der "reinen Paranoia" entwickelt und hat dann das Leben Wagners auch während dessen Aufenthalts in der Anstalt Winnental bis 1938 weiterverfolgt, woraus mehrere Publikationen resultierten.

Die Krankengeschichte aus Winnental schien danach verschollen, sie wurde erst 1994 wiederentdeckt. Auch dies führte wohl dazu, 1997 in Tübingen ein Symposium zum Fall Wagner zu veranstalten, bei dem in acht Vorträgen die sehr unterschiedlichen Aspekte und Facetten dieses einzigartigen Falles ausführlich dargestellt und diskutiert wurden, angefangen mit einer kritischen Betrachtung der Begutachtungen von 1913, dann aus kultur- wissenschaftlicher Sicht zum damaligen Umfeld von Wagner in Württemberg und danach mit grundsätzlichen Uberlegungen zur Paranoiafrage in der Entwicklung der Psychiatrie vor und nach Gaupp, wobei im Hinblick auf die weitere Wahnforschung auch Zweifel an manchen Vorstellungen von Gaupp zum Ausdruck gekommen sind. Zwei der Vorträge beschäftigten sich außerdem mit literarischen Aspekten: Einerseits war Wagner selbst vor und nach seiner Tat schriftstellerisch tätig, er schrieb Dramen, und im Größenwahn hielt er sich für den größten Dramatiker aller Zeiten.
Andererseits ist der Fall Wagner nicht nur in die Fachliteratur, sondern auch in die Belletristik eingegangen, wie z. B. in Hermann Hesses Erzählung "Klein und Wagner".

Insgesamt handelt es sich um ein ebenso aufschlußreiches wie spannend zu lesendes Buch, und dies nicht nur für Psychiater und Gutachter!